แบบลงทะเบียนขอเดินทางเข้ามารับการรักษาในจังหวัดพิษณุโลก

ระบบจะบันทึกข้อมูล เมื่อคุณอัปโหลดไฟล์และส่งแบบฟอร์มนี้

ข้อมูลส่วนตัว

เลขบัตรประจำตัวประชาชนถูกต้อง
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
ปี
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
ที่อยู่ปัจจุบัน
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
ที่อยู่ตามภูมิลำเนาหรือที่อยู่ของบุคคลในครอบครัว
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้

ข้อมูลการขอเข้ามารับการรักษา


จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องแนบไฟล์นี้

จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้
จำเป็นต้องแนบไฟล์นี้